Baloise Sachversicherung AG Deutschland
      Baloise Lebensversicherung AG Deutschland



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      Antrag auf Zugang zu den Maklerportalen

      Hauptbenutzer
                                                                              Titel

      Anrede*         Herr        Frau

      Nachname*                                                               Vorname*



      E-Mail-Adresse*



      Der Hauptbenutzer ist berechtigt im Namen des Vertriebspartners vollen Zugriff auf alle in den Maklerportalen zur Verfügung gestellten
      Bestandsdaten, Statistiken und Provisionsdaten des Vertriebspartners zu erhalten.

      Der Hauptbenutzer kann über die Benutzerverwaltung weitere Benutzer anlegen und ihnen Voll- oder Teilzugriffsrechte auf die verfügbaren
      Daten erteilen.



      Vertriebspartner

      Firma*                                                                  Adresszusatz



      Straße, Hausnummer*                                                     PLZ, Ort*



      Telefon*                                                                Fax



      Mobiltelefon



      Vermittlernummer/n (Baloise Sachversicherung AG)                        BD-Werbernummer/n (Baloise Lebensversicherung AG)



      Vermittlerstatus*          Makler         Mehrfachagentur

      * Pflichtangaben


      Nach der Genehmigung des Antrages erhält der Hauptbenutzer die Zugangsdaten per E-Mail. Bei der ersten Anmeldung muss jeder
      Benutzer den aktuellen Nutzungsbedingungen zustimmen, um den Anmeldeprozess abzuschließen.


      Mit unserer Unterschrift willigen wir der für den Genehmigungsprozess notwendigen Speicherung, Nutzung und Verarbeitung der
      personen­bezogenen Daten zu. Die Einwilligung kann jeder Zeit schriftlich oder mündlich widerrufen werden.

      Ort, Datum




      Unterschrift Hauptbenutzer                                              Unterschrift Vertriebspartner


                                                                              (z. B. Geschäftsführer, Vorstand etc.)




BAG 8612 10.22     Seite 1/1